Richiesta preventivo

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DATI DEL PROPONENTE
Cognome*		Nome*
Luogo di nascita		Data di nascita*
Indirizzo completo		Codice fiscale*
Recapiti (inserire almeno un recapito):
Tel. Studio		Tel. Abitazione
Cellulare		E-Mail
DICHIARAZIONI DEL PROPONENTE
Il proponente dichiara quanto segue:
	di non aver mai pagato o patteggiato un sinistro
	di aver pagato o patteggiato un sinistro
	di non essere a conoscenza di alcuna richiesta di risarcimento nel periodo anteriore alla stipula della presente polizza
	di essere a conoscenza di richieste di risarcimento nel periodo anteriore alla stipula della presente polizza
di svolgere attività di:
	dipendente o intramoenia
	libero professionista o extramoenia
Con la specializzazione*:
	di effettuare assistenza al parto
	di effettuare interventi chirurgici
	di effettuare la pratica della fecondazione assistita
MASSIMALI RICHIESTI PER LA RESPONSABILITA' CIVILE PROFESSIONALE
	€ 500.000,00
	€ 1.000.000,00
	€ 1.500.000,00
CONDIZIONI AGGIUNTIVE O ESTENSIONI
	Garanzia Primariale
	Pratica procreazione assistita
Indicare la Compagnia di Assicurazione dell'ultima polizza contratta per lo stesso rischio*:
DECORRENZA POLIZZA
Data di decorrenza polizza (gg/mm/aaaa)
SECONDO RISCHIO (solo per Medici Chirurghi Specialisti in Ostetricia e Ginecologia)
(massimale RCP in aggiunta ad una polizza personale di I° rischio con massimale minimo di € 1.500.000,00)
	nessuno		2.500.000,00
	Autorizzo il Broker Ge.As. Gestioni Assicurative S.r.l. al trattamento dei dati comuni e sensibili. La Ge.As. garantisce la totale riservatezza dei dati forniti, nel rispetto del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196